CAIP – Solicitação de Exame Anatomopatológico

Vila Velha, ES

caip.laboratorio@gmail.com

CAIP – Solicitação de Exame Anatomopatológico

Centro Avançado de Imagem e Patologia – Formulário Interativo

1. Dados do Solicitante

Entidade *

Médico(a) Veterinário(a) *

CRMV

Nº de Registro

E-mail (caso não possua, escreva "não")

Telefone (caso não possua, escreva "não")

2. Dados do Paciente

Nome do Animal

Proprietário

Espécie

Raça

Sexo

Data de Nascimento (caso não possua, coloque a idade aproximada)

4. Descrição do Material / Lesão

Local da Lesão *

Dimensões (em centímetros)

Tempo de Evolução (caso não possua, escreva "não")

Consistência (caso não possua, escreva "não")

Superfície e Coloração (caso não possua, escreva "não")

Tipo

Séssil Pedunculado Botão Aderido a planos adjacentes

Outro:

Outras Características (caso não possua, escreva "não")

5. Histórico Clínico / Tratamentos / Resposta Terapêutica

Histórico (caso não possua, escreva "não")

6. Localização das Lesões

Clique sobre a silhueta para marcar a localização das lesões com um X vermelho.

Clique na imagem para adicionar marcações. Use o botão acima para limpar.

7. Suspeita Clínica

Suspeita Clínica (caso não possua, escreva "não")

8. Informações Adicionais

Informações Adicionais (opcional)

9. Data

Data

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